皮肤上的一个小黑点，可以“小”到是一颗最常见的痣，可以“大”如皮肤恶性黑色素瘤。一处隆突性皮肤纤维肉瘤，跟普通的瘢痕疙瘩肉眼很难区分。长在脸上的一粒Spit痣，外表上跟血管瘤并无二样，病理却是完全不一样的痣细胞……

5.25第13届全民护肤日前夕，记者跟随武汉市第一医院皮肤外科主任张良坐诊，目睹了皮肤病中品类繁多的“黑恶份子”，亲历他在诊室里为皮肤病患者扫“黑”除“恶”、除“暴”安“良”。

皮肤病中的“黑恶份子”真不少

周二下午，是武汉市第一医院皮肤外科主任张良的专家门诊时间。

一名5岁小女孩，因为左脸一粒黄豆大小的红色小结疥，随父母从南昌远道而来。一年来，南昌当地医院多次使用激光欲祛掉这粒小结疥，不料越长越大。

张良详细问诊后，初步考虑为Spit痣，经皮肤CT证实了其判断。Spit痣又称良性幼年黑素瘤，肉眼易误诊为血管瘤，病理实为痣细胞，有一定的癌变率。手术切除是唯一有效的方式，激光治疗只会刺激其增大。

黄石的徐女士前来进行术后复诊，2年前她后背确诊为隆突性皮肤纤维肉瘤，张良通过MOHS显微描记手术，确保无肿瘤细胞残留的同时，最大程度保留正常组织，术后没有出现复发迹象。

隆突性皮肤纤维肉瘤极易漏诊和误诊，从而错过最佳诊疗时期。由于大部分皮损类似于疤痕，常被误诊为病理性瘢痕，进而使用瘢痕的治疗方式如打针、封闭、激光，而这些治疗只会促使皮损越长越大。

有一位女士，带着家中老父问诊。老人面部局部皮肤，反复出现渗液、结伽、脱落等不适。 张良诊断为日光性角化，属癌前期病变，多发生在老年人面部，擦药意义不大，关键在于手术和术后防晒。

半天的专家门诊坐下来，记者发现除了路人皆知的湿疹、过敏、皮炎等常见病种，皮肤病中居然还有诸多的“黑恶份子”。而70后专家张良，仿佛有一双火眼金睛，方寸诊室里摸摸看看便把良恶分。

“皮肤病的良恶，有些肉眼经验可以定，但不是绝对的。”张良介绍，就好比最为普通的痣，如果边缘对称、表面光滑、没有溃烂、生长速度没有那么快，多是良性的。当出现不对称、不规则、快速生长，则恶性程度高一些。一二期的小“恶黑”（恶性黑色素瘤），是是而非，还需做病理检查来确诊。

门诊中，要求祛痣的人特别多，一怕影响颜值，二怕癌变。据张良介绍，武汉市第一医院皮肤外科早已全部使用手术切除痣，取代了激光祛痣。激光祛痣复发率高，反复打还有癌变可能，再者会耽误皮肤恶性肿瘤的早发现早治疗。

一位来自孝感的婆婆，脚底长有4颗黑痣，曾反复用激光祛痣。最近黑痣再次长出，在武汉市第一医院切除后做病检，发现其中一颗有恶变。全身搜查发现淋巴结肿大、肝肾有占位病变，属恶性黑色素瘤晚期，已错过最佳治疗时期。

对付皮肤肿瘤除暴且安良

发现皮肤恶性肿瘤只是开始，最难的是手术切除。切除不干净，肿瘤会复发；扩大切除，肿瘤是切干净了，这样就毁容了，因为很大部分“恶黑”长在脸上。

武汉张婆婆今年70岁，2个月前左脸上的一颗黑痣猛然长大、硬化，做病检确诊为恶性黑色素瘤。张良通过MOHS显微描记手术切除肿瘤后，左脸有直径2个公分的皮损，相当左脸缺损了三分之二的皮肤。如果植皮的话，会在脸上留下很大的疤痕，张良使用大转移皮瓣术，兼顾了美容效果。张婆婆如今戴着墨镜敢出门了，下一目标是恢复到可以晚上重返广场舞。

作为湖北省开展皮肤恶性肿瘤显微描记手术的第一人，张良多年专注于各种皮肤良、恶性肿瘤的治疗，“手术精湛”是众多病人对他的评价。

谢女士的父亲因鳞状细胞癌入住武汉市第一医院皮肤外科，皮损直径约2.5厘米，张良巧妙设计切口没有植皮，术后伤口恢复良好。谢女士非常满意，留言赞其手术精湛。

一位15岁的花季少女，右脸颊长小痣，门诊常规切除，病检报微囊肿附属器癌，需再次手术治疗切除。担心手术毁容影响一生，妈妈和女儿都非常焦虑。张良以切干净、不复发为前提，用皮瓣美容方式修复其脸上一元硬币大小的缺损部位，再采用美容缝合巧妙地将瘢痕隐藏在皮纹线当中。拆线后肉眼根本看不出手术印记，母女俩非常满意。

“这得益于精准治疗。”张良介绍，MOHS显微描记手术是起源于美国皮肤外科的独立术式，本质上讲是为精准治疗，其力求最小范围、最大程度切除肿瘤，确保无肿瘤细胞残留的同时，最大程度保留正常组织。而肉眼所见的切干净，和细胞学上完全切干净肿瘤细胞，是两码事。为此，MOHS显微描记手术过程中需要现场进行特殊制片、染色，这就要求医生懂病理。

“皮肤病理学是皮肤外科医生的第二双眼，懂病理才能指导精准治疗。”张良在医生值班室，配备了一台显微镜、2本皮肤病理的书，不间断找病理室借出几十张病理片子，要求医生自学病理。

每个月末周二的晚上，是该院皮肤外科医生的新知识学习时间，集体对相关疾病的最新文献进行解读和学习，确保整个团队走在正确的医疗道路上。

一名40多岁的女性患者，右脚掌脚趾长恶性黑色素瘤。她咨询了多家医院的骨科、肿瘤科专家，都建议截掉右下肢更保险。张良的意见是保留下肢和趾骨，因为她骨质完整，最新的循证医学已证明，此种情况下其生存率、复发率跟截肢是一样的。患者最终接受了张良的手术方案，只切皮肤和四五趾头部分脚掌骨。如今已随访5年，身体状况良好，患者无比感激，避免了后半辈子做残疾人。

把病人当最好的老师

建有皮肤外科病区的医院，全国不超过10家。张良带领下的武汉市第一医院皮肤外科，以30人的医护规模、1万多台的年手术量，挤身全国皮肤外科第一梯队，2018年获评武汉市第五届“我心目中的好医生团队”。张良和团队的信念是，把病人当最好的老师，重视病人术后的反馈，不停地思考和琢磨，从而抵达手术精湛这一标高。

张良刚入行皮肤外科时，他所有的手术病人，拆线、换药等后续工作都一管到底。他划画表、留照片，从缝线方式、切口部位等着手对比分析影响术后印记大小的因素，从而总结出最佳手术方案。

病房曾有一部分瘢痕疙瘩患者，拆线后伤口中央会出现小溃疡，总没找到原因。张良想到一个笨办法，对瘢痕疙瘩手术患者进行大数据分析，将患者年龄、使用的缝线、切除方式、缝合层次、手术医生等相关因素做详细登记，一段时间后看哪些患者出现溃疡。最终发现，一种4－0缝线可能是影响因素，从而放弃使用4－0缝线，全部改用6－0缝线，虽然其张力小一些，缝合层次多一些，需多花半小时进行缝合，但之后再没出现伤口小溃疡的情况。而从没有哪一本教科书上说过，瘢痕疙瘩手术不可使用什么缝线。

鼻部肿物手术切除后，伤口需拉拢缝合，但是鼻部皮肤紧致坚硬，直径一个公分以上的皮损得用皮瓣，教科书上注明：首选鼻唇沟皮肤补鼻头、翼部缺损面。

然而，临床实操当中，最大问题的是肿瘤切除了，鼻唇沟却平了，外观并不好看。张良和团队又开始思考和琢磨解决之道，改用带面动脉血管蒂的皮肤做皮瓣，二期再行皮损削平、重建鼻唇沟。操作一段时间后发现，只要血管蒂、不要皮肤，从皮肤下面挖地道过来，即可省去重建鼻唇沟的二次手术。如今，该术式已固定下来，可谓用实践改写了教科书式的经典。

有一种毛囊闭锁三联症，误、漏诊率非常高，基本是当毛囊炎、小结疥长哪个部位，患者就到哪个科看病，治疗方式限于吃消炎药、打消炎针、敷药和手术切开排脓。其实这是一种染色体显性遗传的遗传病，不属单独手术性治疗的病症，需内外科结合。如果用单独的外科思维治疗该病，一般是治疗三四次没效果后，患者将换家医院再治。

张良和他的皮肤外科团队，实践出毛囊闭锁三联症的三联治疗法：在内科治疗、外科手术治疗的基本上加入光动力治疗。2018年按三联法治疗了80例患者，复发率控制在10%－20%，而该病单独药物加手术治疗的复发率为80%。三联治疗法在医院2018年新技术评比中获第三名。（中国日报湖北记者站）